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Filiação

Ficha de proposta para sócio

Para associar-se à ANCLIVEPA-PA, preencha no formulário on-line abaixo e encaminhe comprovante de depósito bancário identificado, à ANCLIVEPA-PA, no valor de R$ 120,00 (cento e vinte reais) até o dia 31 de janeiro do ano vigente, após esta data a validade da filiação será proporcional aos meses restantes a findar o ano. Não esquecendo de enviar, via fax ou pelo correio, a cópia do recibo de depósito e xerox da carteira do CRMV.

Obs.:

  • Lembre-se de que a partir de sua filiação, você estará imediatamente usufruindo de todos os benefícios da associação.
  • Anuidade para acadêmicos de medicina veterinária é no valor de R$ 70,00 (setenta reais).
  • Os acadêmicos precisam apresentar comprovante de matrícula da universidade cursada.
  • Sua filiação só será confirmada após a apresentação dos docume

Dados Cadastrais:
Nome:
(obrigatório)
CRMV (inclua o estado)
Email:
(obrigatório)
Data de nascimento:
Naturalidade (estado)
RG:
CPF:

Dados Profissionais:
Condição Profissional:
Área de Atuação:
escolha até 3 áreas
(clínica médica, clínica cirúrgica, patologia clínica, dermatologia, cardiologia, neurologia, homeopatia, etc)


Filiação a outras entidades:
(não inclua CRMV)

Graduação:
Faculdade:
Ano:

Dados Gerais:
Endereço Residencial:
Bairro
Cep
Cidade
UF
Telefone
Fax
Endereço Comercial:
Bairro
Cep
Cidade
UF
Telefone
Fax

Preferência para recebimento de correspondência:

 

 
     

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